The Checklist Manifesto από τον Atul Gwande, 2009
Η Atul διαφοροποιεί δύο τύπους προβλημάτων που αντιμετωπίζουμε όταν αντιμετωπίζουμε ακραία πολυπλοκότητα. Το ένα είναι αυτό του άγνοια, υπάρχουν πολλά που απλά δεν γνωρίζουμε. Το απρόβλεπτο είναι μια πτυχή της πολυπλοκότητας στην οποία πολλοί συγγραφείς σχετικά με το θέμα της πολυπλοκότητας έχουν δώσει αρκετή προσοχή, μαζί με πιθανούς τρόπους διαχείρισης αυτής της μη προβλεψιμότητας. Το άλλο πρόβλημα που εντοπίζει ο Atul είναι αυτό του απρέπεια. Αυτή είναι η αδυναμία μας να χρησιμοποιήσουμε σωστά τη γνώση που είναι ήδη διαθέσιμη. Δίνει πολλά παραδείγματα όπου υπάρχουν ήδη πολύπλοκα σώματα γνώσης που μπορούν να κάνουν μεγάλη διαφορά στη ζωή των ανθρώπων, ιδίως στον τομέα της ιατρικής. Όμως, λόγω της ίδιας της κλίμακας αυτών των σωμάτων γνώσης, η πραγματικότητα είναι ότι οι άνθρωποι συχνά δεν μπορούν να το χρησιμοποιήσουν πλήρως και μερικές φορές οι συνέπειες είναι καταστροφικές. Αυτή η πτυχή της πολυπλοκότητας δεν είναι κάτι που έχω δει να δίνεται μεγάλη προσοχή στη βιβλιογραφία για την πολυπλοκότητα, τουλάχιστον αυτό που έχω συναντήσει. Έτσι διάβασα αυτό το βιβλίο με μεγάλο ενδιαφέρον, ένα ενδιαφέρον που αναμφίβολα μεγεθύνεται από το προηγούμενο ενδιαφέρον μου και πειράματα με τη χρήση σταθμισμένων λιστών ελέγχου, οι οποίες τεκμηριώνονται αλλού σε αυτόν τον ιστότοπο.
Μια άλλη διάκριση που κάνει είναι μεταξύ λιστών ελέγχου εργασιών και λιστών ελέγχου επικοινωνίας. Τα πρώτα αφορούν την αποφυγή ανόητων λαθών, το να ξεχνάμε να κάνουμε πράγματα που πρέπει να γνωρίζουμε ότι πρέπει να γίνουν. Το δεύτερο αφορά την αντιμετώπιση απροσδόκητων γεγονότων και τα απαραίτητα χαρακτηριστικά του τρόπου με τον οποίο πρέπει να αντιμετωπίζουμε επικοινωνώντας σχετικές πληροφορίες σε σχετικά άτομα. Δίνει μερικά ενδιαφέροντα παραδείγματα από τη (μεγάλη) οικοδομική βιομηχανία, όπου λόγω της πολυπλοκότητας των σύγχρονων κατασκευαστικών δραστηριοτήτων και της εκτεταμένης χρήσης λιστών ελέγχου εργασιών, εξακολουθούν να υπάρχουν αναπόφευκτα διάφορα απροσδόκητα προβλήματα στα οποία πρέπει να αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά, χωρίς να διακυβεύεται η πρόοδος ή ασφάλεια της διαδικασίας κατασκευής.
Μερικά επιλεγμένα αποσπάσματα:
- Οι λίστες ελέγχου συνέβαλαν στη διασφάλιση υψηλότερου επιπέδου βασικής απόδοσης.
- Η ιατρική έχει γίνει η τέχνη της διαχείρισης της ακραίας πολυπλοκότητας – και μια δοκιμή για το αν μπορεί, στην πραγματικότητα, να κατακτηθεί με ανθρώπινο τρόπο».
- Η ομαδική εργασία μπορεί απλώς να είναι σκληρή σε συγκεκριμένους τομείς εργασίας. Υπό συνθήκες ακραίας πολυπλοκότητας, βασιζόμαστε αναπόφευκτα σε έναν καταμερισμό εργασιών και τεχνογνωσίας…Αλλά τα στοιχεία δείχνουν ότι χρειαζόμαστε να δουν τη δουλειά τους όχι απλώς ως να εκτελούν καλά το μεμονωμένο σύνολο εργασιών τους, αλλά και ως βοηθώντας την ομάδα να έχει τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα
- Είναι σύνηθες να λειτουργούν εσφαλμένες λίστες ελέγχου ισχύος σε πολύπλοκες γραμμές εργασίας. Δεν είναι ολοκληρωμένοι οδηγοί για το πώς να φτιάξετε έναν ουρανοξύστη ή να βγάλετε ένα αεροπλάνο από τα προβλήματα. Είναι γρήγορα και απλά εργαλεία που στοχεύουν να ενισχύσουν τις δεξιότητες των ειδικών επαγγελματιών. Και παραμένοντας γρήγορα και εύχρηστα και αποφασιστικά σεμνά, σώζουν χιλιάδες και χιλιάδες ζωές.
- Όταν κάνετε μια λίστα ελέγχου, έχετε μια σειρά από βασικές αποφάσεις. Πρέπει να ορίσετε ένα σαφές σημείο παύσης στο οποίο υποτίθεται ότι θα χρησιμοποιηθεί η λίστα ελέγχου (εκτός εάν η στιγμή είναι προφανής, όπως όταν ανάβει μια προειδοποιητική λυχνία ή όταν ένας κινητήρας αστοχεί) πρέπει να αποφασίσετε εάν θέλετε κάνω-επιβεβαιώ λίστα ελέγχου ή διάβασε-κάνω ΛΙΣΤΑ ΕΛΕΓΧΟΥ. Με μια λίστα ελέγχου do-confirm, τα μέλη της ομάδας εκτελούν τις εργασίες τους από μνήμη και εμπειρία, συχνά χωριστά. Αλλά μετά σταματούν. Σταμάτησαν για να τρέξουν τη λίστα ελέγχου και να επιβεβαιώσουν ότι όλα όσα έπρεπε να γίνουν έγιναν. Με τη λίστα ελέγχου ανάγνωσης, από την άλλη πλευρά, οι άνθρωποι εκτελούν την εργασία καθώς τους ελέγχουν, είναι περισσότερο σαν συνταγή. Έτσι, για κάθε νέα λίστα ελέγχου που δημιουργείται από την αρχή, πρέπει να επιλέξετε τον τύπο που έχει περισσότερο νόημα για την κατάσταση.
- Έχουμε εμμονή στην ιατρική με το να έχουμε εξαιρετικά συστατικά – τα καλύτερα φάρμακα, τις καλύτερες συσκευές, τους καλύτερους ειδικούς – αλλά δίνουμε λίγη προσοχή στο πώς να τα κάνουμε να ταιριάζουν καλά μεταξύ τους. Ο Berwisk σημειώνει πόσο λανθασμένη είναι αυτή η προσέγγιση «όποιος καταλαβαίνει τα συστήματα θα καταλάβει αμέσως ότι η βελτιστοποίηση του τμήματος δεν είναι μια εξαιρετική διαδρομή για το σύστημα άριστο», λέει.
Θα μπορούσα να συνεχίσω, αλλά θα προτιμούσα να συνεχίσω να διαβάζω το βιβλίο… 🙂
